Ascita abordări moderne de clasificare și tratament - Articol în portalul Chirurgie

Aceste informații sunt destinate profesioniștilor din domeniul sănătății și din industria farmaceutică. Pacienții nu trebuie să utilizeze aceste informații ca sfaturi medicale sau recomandări.

AV Shaposhnikov
Rostov Cancer Research Institute, Rostov-pe-Don

Definiția tradițională a ascita - „acumularea în transudat cavitatea peritoneală“ [12] (din Ascos grecesc. - Bag pentru apa, vin) numai parțial reflectă esența acestui proces patologic.

Cu poziții de medicina moderne ascită trebuie considerate ca având origine diferită și compoziția fluidului în abdomen, cauzate de diferite boli, leziuni sau modalități de tratament. Este recomandabil să se facă distincția conținutul abdominale lichide, gazoase și dense.

Conținutul de lichid, la rândul său, se poate datora mai multe motive. Printre ei primul loc aparține decompensată ciroză diferite etiologii. precum și insuficiența cardiacă.

Prin pozițiile cunoscute (transudate, exsudate extravasates) ne este convenabil să adăugăm și administrat intraperitoneal soluții pentru scopuri terapeutice, în special antibiotice, chimioterapie (oncologie), agenți pentru prevenirea și tratarea bolilor adeziv etc. antienzymes.

Mecanismele de formare a fluidelor din cauza naturii unei anumite patologii. Astfel, formarea de transudat asociate cu ciroza cu dezechilibru de proteine ​​(hipoalbuminemia), creșterea presiunii intravasculare în sistem v. porta. sodiu și apă de retenție, vasodilatație periferică, nivelurile crescute de renină, aldosteron, vasopresina și noradorenalina în plasmă, schimbări în permeabilitatea membranei peritoneal [11, 13, 24].

conținutul abdominale exudative - rezultatul este, de obicei, inflamația (pancreatită acută, colecistită acută, peritonita). Formele speciale ale ascita ar trebui să includă carcinomatoza peritoneala, în special în cancerul ovarian.

O formă foarte rară de ascita este hiloperitoneum - acumularea limfei abdominale din cauza prejudiciu portiune mai ventrala a conductei principale limfatic. De asemenea, este posibil limfei giperpressiya și diapedeza sa din cauza obstacolelor nivel mediastinal (strictura tumorii).

Mai este necesară o atenție detaliată așa-numitele „ascită terapeutice“. Intrabryushinnoe introducerea diferitelor soluții - sunt utilizate pe scară largă în practică metoda chirurgicală (lavaj peritoneal, chimioterapie, etc.). În unele cazuri, infusate doza destul de semnificativ (3-5 L), creând condiții reale pentru abandonarea fluidului în cavitatea abdominală.

Într-un grup separat ar trebui să aloce acumularea de gaz în cavitatea abdominală.

proceduri laparoscopice, sunt utilizate pe scară largă în ultimii 20 de ani, cererea pentru insuflare de execuție în cavitatea abdominală a dioxidului de carbon. Pentru scopuri de diagnostic si terapeutice pot fi utilizate și oxid de azot, oxigen, aer.

Aerul poate intra în cavitatea abdominală, de asemenea, în timpul laparotomie deschise. In primele 3-5 zile după o intervenție chirurgicală, este egal cu numărul de 300-500 cm 3 Treptat, aerul este apoi aspirat. Același lucru este valabil pentru leziuni ale abdomenului.

Formele rare de pneumoperitoneum se referă la penetrarea aerului intraperitoneal femei [vagin - uter - uterin (uterină) tub - abdomen] când ghemuit, tensiunea.

Perforări organe tubulare (stomac, duoden, etc.) poate duce la gazele intestinale de la intrarea în cavitatea abdominală. În plus, aceleași efecte sunt distrugerea intestinului mici si mari, infectia vezicii biliare gazarea cauzate de bacterii din genul Clostridium: C. welchii, C. septisum, C. oedematiens.

Grup de original conținutul abdominale constituie corpuri străine - materiale țesute și nețesute, obiecte metalice, implanturi, unelte și alte surse pentru a le detecta în cavitatea abdominală sunt variate .. O parte din ea este rezultatul efectelor iatrogene ( „uitate“ și „pierdute“ canale de scurgere, tifon, tampoane, lame de bisturiu, foarfece, etc), cealaltă - rezultatul intervențiilor necesare chirurgicale (tuburi de drenaj, clipuri, proteze, etc ...) .

Decât că este stabilită, bazată pe o nouă clasificare a principiului de bază al naturii conținutului cavității abdominale trebuie să fie luate în considerare:

• cantitatea de lichid;
• infecția cu ei;
• Expunerea la tratamentul medicamentos.

Din această perspectivă, este necesar să se distingă următoarele conținutul cavității abdominale.

A. Conform cantității de lichid:

• mici;
• moderată;
• mari (masive, ascită intense).

B. Conform conținutului de infecție:

• steril;
• infectate;
• peritonită bacteriană.

B. Conform răspunsului medical:

• cedat la tratamentul medicamentos;
• ascită refractară.

Fără îndoială, există, de asemenea, ascită mixte - trassudativno-exudative, exudativa si hemoragica al.

Tratamentul ascita trebuie să se bazeze pe principiul luării în considerare factorii etiologici ai patogenetice de dezvoltare.

Problema cea mai dificilă încă este ascita cauzată de ciroză hepatică decompensată. Ascita în acest grup de pacienți - un fel de semn de moarte se apropie. Date prefabricate prezentate în AM Granova și AE Borisova [1] a arătat că cinci ani de supravietuire a pacientilor cu ciroza hepatica, dar fără ascită este 45-80%, în timp ce în prezența ascitei - 15-40%. Conform altor informații [9], 50% dintre pacienții cu această complicație mor în primul an și mai mult de 2 ani, doar 20% în direct.

Metodele existente de tratament ascita

• antagoniști de aldosteron
• diuretice de ansă

• directă:
  • celiocentesis
  • shunt peritoneovenozny (BFS)
  • deperitonizatsiya parțial peretele abdominal

• indirecte:
  • splenorenale
  • portocav
  • mesentericoportal-cave
  • transyugulyarnoe intrapechenochnoe șunt porto (TIPSSH)
  • splenectomie
  • ligatura sau embolizarea arterei splenice și ramurile sale
  • lymphoveinous fistula
  • transplantul de ficat.

metoda de bază de tratament sale - Tratamentul medicamentos al ascitei. Aceasta implică utilizarea pe termen lung spironolaktana (Aldactone, veroshpiron, ozirol) 100, 200 sau 300 mg / zi, cu administrarea suplimentară de furosemid (Lasix, torasemid) la 40 mg / zi, de 1-2 ori pe săptămână [5, 6] coroborat cu dietă restricţii (primesc apă, sodiu și așa mai departe.), precum și introducerea de săruri de potasiu.

Doza și durata tratamentului depinde de rata de pierdere de lichid ascitic, care este determinată vizual și pierderea în greutate pe zi. Se crede că pierderile de lichid cu o medie de 400-600 ml (dar care nu depășește 1000 ml) a fost destul de terapie adecvata.

ascită refractară necesită doze mai mari de medicamente, precum și utilizarea unor metode rapide de tratament. Cea mai comună metodă este de a paracenteza. Acesta poate fi realizat în trei variante:

1) o eliminare de lichide masiv o singură dată (6-10 l);
2) o excreție treptată printr-un cateter;
3) versiune combinată - îndepărtarea unei cantități mari în prima zi, urmat de porțiuni (până la 1000 ml) prin eliminarea ascitei în decurs de 7-10 zile.

Probleme legate de paracentesis:

• numărul maxim admisibil de îndepărtarea simultană a fluidului ascitic;
• medicamente și doze pentru a preveni hipovolemie;
• riscul de a dezvolta ascita-peritonită.

plazmaekspanderov (Engl plasma expander - -. Crește volumul plasmatic) Cei mai mulți experți posibilă o singură treaptă exfusion 6, conținutul 8 sau 10 litri abdominală, cu preparate de administrare paralele plazmozameshchath, sau mai degrabă ia în considerare.

Deoarece plazmaekspanderov 10-20% soluțiile de albumină cele mai utilizate pe scară largă. Cu toate acestea, recomandări pentru introducerea de 6 g la 1 litru de albumină îndepărtată lichid [11] nu se potrivește cu oportunități economice pacienți și instituțiile medicale România.

Astfel, valoarea 10 ascita l exfusion necesită perfuzie de 600 ml de soluție 10% albumină va fi 1800 rub. (100 ml de soluție 10% albumină sunt 300 ml RUB 600 -. 1800 rub sau aproximativ $ 60).

Du-te la o căutare intensivă pentru plazmaespanderov mai ieftin și mai eficient. Acestea includ dextran-40 (reopoligljukin). Potrivit D.S. Pokharna și colab. [19], introducerea de 250 ml de dextran-40 pe litru de lichid ascitic până la 10 ori mai puțin costisitoare decât utilizarea albuminei.

Considerăm oportun ca alternativă (în volum, mai degrabă decât prin cantitatea de proteină) administrarea poliglyukina, reopoliglyukina, gemaktsela, noi formulări pe bază de amidon - refortane, stabizola, Hayes sr. Se pare că va fi util perftorana perfuzie, dar după ce-l considerabil ieftinirea.

O realizare a compensării volum și proteine ​​- reinfusion ascitei [3, 13]. reinfusion doză unică, de obicei, nu depășește 2 litri. Masa de repaus poate fi liofilizată pentru injecții ulterioare. Experiența noastră arată că, cu o selecție atentă a (ascită transparente fără sterialnaya hematiilor) astfel de infuzii sunt pe deplin justificate.

Dezvoltarea peritonitei bacteriene - o amenințare foarte reală. Ea apare atât independent cât și în cazurile de termen lung (peste 10 zile) constatare drenaj în cavitatea abdominală. Principalul tip de microflora sunt E. coli (69%) și coci Gram-pozitive (17%) [15]. Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi un motiv de o renunțare la drenaj. Preconditie în care - utilizarea profilactică a antibioticelor, fluorochinolone preferabil metronidazol.

BFS presupune crearea directă ieșiri de ascită șunt Le Veen (din vena jugulară) sau venele femurale superficiale. dezavantaje metodologie asociată cu dezvoltarea frecventă a trombozei șunturilor, infectii, coagulopatie.

peretele abdominal deperitonizatsiya parțială este realizată la deschiderea de fluid suplimentar ascitic scurgere tractului. Principiul său fundamental - operațiune Kalb (1916): excizia părți ale peritoneu și mușchii în triunghiul lombar (Petit). Închide aceasta operațiune VA Oppel modificare AA Shalimova [10]. Esența este redus la excizia secțiunilor laterale ale peritoneului parietal de la diafragma la pelvis, disecție retroperitoneale expunând venei cave inferioare și însumarea epiploon.

Această operațiune este supusă modificării în continuare de noi [23] sunt clapete tăiate dimensiune peritoneului parietal de la 10 la 20 cm, pe ambele suprafețe ale cavității abdominale anterolateral? element important - eliminarea nu numai peritoneu, dar fascia împreună cu fascia abdominală transversală și expunerea fibrelor musculare.

Avem experienta de 57 acest tip de operațiune în legătură cu ligatura arterei splenice (43) sau fără ea. Deperitonizatsiya efectuate laparoscopic și [22]. La 1 ani, nu a existat nici o ascită în 35% dintre pacienți.

Intervențiile chirurgicale indirecte vizează în principal reducerea presiunii în sistemul portal. Ele sunt bine cunoscute [2, 6, 20]. În prezent, ei sunt în număr mai mare de 100.

Relativ nou în acest domeniu este TIPSSH. Dispariția completă sau parțială a ascitei a fost observată la 60-80% dintre pacienți, iar supraviețuirea într-un an - 50%. Cu toate acestea TIPSSH aprecia nu toți chirurgii [21]. Astfel, fluxul de encefalopatie deteriorare marcată și insuficiență hepatică după TIPSSH, incidența ridicată a stenozelor și desfășurarea de stenturi (40%) [14]. Pe baza experienței 103 TIPSSH J. M. Peramau și colab. [17] a concluzionat că această procedură nu are niciun efect pozitiv cu ascită refractară, deoarece 14% dintre pacienți au murit în timpul primei luni, 21% au dezvoltat tromboza de stent, acolo hematobilia (7%) și intraperitoneal sângerare (7%). La 28% dintre pacienți au avut encefalopatie hepatică.

Având în vedere gravitatea stării pacienților, intervenție pe deplin justificate și rentgenoendovakulyarnye - splenică embolizarea arterelor [1]. Oprirea splina de circulație reduce presiunea în sistem v. porta 30%.

Transplantul de ficat este singura modalitate de a trata ciroza radicală. Cu toate acestea, pacienții care au dezvoltat ascită posibilitatea sa limitat [18, 24].

Tratament ascita exudativa indusa inflamatie, traumatisme sau tumori, implică expunerea principalelor nidus patologice (text eliminat) cu golire opțională activă cavitatea abdominală. ori de drenaj poate varia de la câteva zile la câteva luni (!). Acestea din urmă se referă la pacienții cu leziuni ovariene maligne [8].

Este nevoie de o abordare specială de ascită care conțin limfei (hiloperitoneumy). Aceasta este o patologie foarte rară. O metodă promițătoare este peretele parțial deperitonizatsiya abdominal, drenaj extern și retur limfatic (admisie).

clustere regionale reziduale ale diferitelor fluide din cavitatea abdominală, după perfuzia lor medicale pot fi evacuate prin puncție sub ghidaj ecografic, laparoscopica sau un mod deschis.

Conținutul gazoase ale cavității abdominale (aer, CO2. NO2. O2) nu necesită intervenții speciale terapeutice, precum și prezența gazului datorate infecțiilor, și (sau) prejudiciul este tratat prin norme comune.

corpuri străine sunt supuse îndepărtării rapide.

In concluzie, trebuie remarcat faptul că aceste operatii sunt efectuate cu ciroză hepatică la pacienții cu modificări patologice ascuțite foarte severe în toate organele și sistemele. Aceste operațiuni sunt în primul rând paliative. Performanța lor nu este posibilă fără o terapie masivă de bază care vizează menținerea funcției hepatice, renale, de schimb, etc regulament.

Speranța de viață a acestui grup de pacienți este scăzut. Cu toate acestea, acest fapt ar trebui să împiedice în nici un fel căutarea de noi metode de prevenire, diagnostic și tratament al ascitei.

---