Managementul sarcinii și la naștere în timpul sarcinii multiple
În ultimii ani, tema sarcinii multiple a dobândit o semnificație specială în legătură cu introducerea pe scară largă a practicii de fertilizarea in vitro (FIV). Un alt motiv pentru atenția sporită a obstetricieni și ginecologi la această problemă este un risc crescut de complicații în timpul sarcinii și la naștere în timpul sarcinii multiple. Hai să vorbim despre ce trebuie să știe o femeie, care poartă o dublă sau triplă, și modul în care trebuie să se observe.
Ce este corionică?
Acesta este acum stabilit că rezultatul de sarcini multiple afectează, în primul rând, corionice - se potrivește cu numărul de numărul de fetuși placente. Așa-numita monochorionic adverse (MH) de tip placentația, în care există unul pentru doi placenta (gemeni monozigoți).
Formarea MX placentation se observă dacă împărțit în două timp de 4-8 zile după fertilizare blastocist una (germ). gemeni identici, în acest caz va avea o placenta comună, dar două bule amniotic separat.
În cazul în care divizarea embrionului a avut loc imediat după concepție (0-4 ore), sau dupa FIV, poate fi bihorialnaya (BH) gemeni. În acest caz, de asemenea, gemenii sunt considerate identice, deoarece acestea sunt descinde dintr-un singur ou. Copiii vor trăi în diferite „case“ (sacul amniotic), și cel mai important, au o placenta separat. Prezența a doi gemeni placentelor, comparativ cu unul mai favorabil pentru cursul și rezultatul sarcinii, ca de 3-4 ori mai rar duce la moartea fătului / fetusi.
Bihorialnaya gemeni diamnioticheskaya pot să apară în cazul în care ambele au fost fertilizate două ouă, de exemplu, in timpul FIV. In acest caz, embrionul va avea doi placente si doi săculeți amniotic (gemeni fraternali). Acesti copii pot avea un alt etaj, și chiar aspectul diferite.
O placenta pentru două: ce caracteristici?
Din cauza lipsei de substanțe nutritive și oxigen, la o sarcina multipla embrioni sufera una sau toate pot fi pierdute. Acest lucru este posibil în orice stadiu. Moartea I trimestru al unuia dintre fructele cele mai multe ori nu are efecte adverse asupra dezvoltării al doilea. Cu toate acestea, pierderea sarcinii se poate produce un sfert din cazuri.
Așa cum am spus, cu gemenii MX are o dubla placenta. În acest caz, vasele de sânge care alimentează embrionii sunt unite (anastomosed). redistribuire a sângelui se poate produce inegal. sânge Ca rezultat, un fruct dă (donator), celelalte - mărci (destinatarul). Astfel se dezvolta feto-fetale transfuzie sindrom (SFFG).
Când SFFG la făt destinatar se produce hydramnion, edem și insuficiență cardiacă; donator - oligohidramnios si hipoxie (lipsa de oxigen). Pe lângă dezvoltarea SFFR, în prezența unei camere placentare adesea au marcat destul de crestere sindromul retardare (NWR) fructe / fructe.
SFFG și HDN sunt cauzele majore de deces tarziu fetale / fructe în trimestrul II și III. Când placentation monochorionic acest risc este de 2 ori mai mare decât în bihorialnoy. După moartea unui fat in timpul trimestrelor II-III placenta fetale decedat incepe sa secrete substante provospalitenlnye (citokine și prostaglandine) care stimulează contracțiile uterine și întreruperea sarcinii provoca.
Ultrasunete cu sarcina multipla
Femeile gravide cu sarcină multiplă necesită o observare atentă la gestație timpurie. Prima ecografie se desfășoară în perioada 11-14 săptămâni. Pentru a clarifica tipul de placentația măsurat grosimea pereților despărțitori dintre fructele. Caracteristici corionice de diagnosticare cu ultrasunete, după 15 săptămâni, din păcate, sunt reduse.
US format în Trimestrul I markerii dezvaluie aberații cromozomiale fetale (sindrom Down) de exemplu, în primul rând guler umflarea care la fiecare a patra gemeni monochorionic este, de asemenea, un predictor al SFFG severe.
În timpul al II-lea trimestru de date cu ultrasunete ne permit să se estimeze cantitatea de lichid amniotic în cavitatea amniotic a fiecărui copil. diferențele marcante dintre fructele cu privire la numărul de apă este un important SFFG caracteristică. polyhydramnios Diagnostic în care este stabilit destinatarul, în cazul în care în 16-18 săptămâni de tratament, volumul mai mare de 6 cm; 18-20 - 8 cm; . Pentru mai mult de 20 de săptămâni - mai mare de 10 cm de la un donator diagnosticat oligohidramnioza, în cazul în care volumul de apă - mai mică de 2 cm, în scopul de a detecta SFFG utiliza și alte criterii ultrasunete :. Creșterea vezicii urinare sau imposibilitatea de vizualizare, absența activității motorii la donator fat.
Măsurarea dimensiunii fatului (fetometry) se efectuează în 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 săptămâni de gestație. Izolație termică una din fructe de dezvoltare a evaluat diferența relativă dintre greutatea mai mare și mai mică la greutatea fructelor mai mult. În cazul în care depășește 25%, se arată o creștere inegală a fructelor și necesită o monitorizare specială.
O parte importantă a monitorizării cu ultrasunete a sarcinilor cu sarcini multiple este de a evalua consistența colului uterin, care se realizează, pornind de la 22-23 săptămâni. Caracteristica distinctivă este o scurtare mai rapidă de col uterin, după 24 de săptămâni (aproximativ 0,6 mm pe săptămână) cu sarcini multiple, comparativ cu sarcini Singleton (1,4 mm pe săptămână).
Estimarea vitezei fluxului sanguin la fat arterei cerebrale medii
Datele de astăzi cu ultrasunete permite nu numai pentru a estima dimensiunea de părți ale corpului și organe ale fătului. Cu ajutorul modificării moderne de ultrasunete - studiu Doppler care examineaza fluxul de sange in vase diferite pot evalua sângele fătului nu este invaziv, care este, fără a utiliza metodele de operare ale copilului sânge din cordonul ombilical de prelevare a probelor.
Astfel, în funcție de viteza fluxului sanguin în artera cerebrală medie a unui fetus poate fi evaluată pe nivelul hemoglobinei (purtător de oxigen), precum și prezența și severitatea anemiei (pierderea de celule roșii din sânge și a hemoglobinei) si hipoxie (lipsa de oxigen).
Estimarea parametrilor fluxului sanguin în artera cerebrală de mijloc pentru a determina tactici in timpul sarcinii MX multiple și diverse complicații (NWR, SFFG). Dacă în conformitate cu Doppler fetusi nu anemie, sarcina este prelungită. În identificarea semnelor de anemie interferenței efectuate - transfuzii intrauterine (CMI) pentru înlocuirea volumului de fructe (până la 32-33 săptămâni de gestație) sau livrare (după 32-33 de săptămâni).
Alimentația corectă în timpul sarcinii multiple
Fiecare gravidă cu sarcină multiplă trebuie să fie pe deplin și eficient de a mânca, consumatoare de cel puțin 3.500 de calorii pe zi. Câștigul în greutate totală pentru întreaga sarcină ar trebui să fie de aproximativ 18-20 kg. Este o crestere in greutate important mai ales in prima jumatate a sarcinii (cel puțin 10 kg) pentru a asigura o creștere de fructe fiziologice. În caz contrar, complicațiile inevitabile - malnutriție și întârzierea creșterii.
De asemenea, ceea ce face dieta ta, ar trebui să ne amintim că, în timpul sarcinii, cu atât mai prolific, femeia are nevoie de fier în creștere rapidă. Prin urmare, în dieta gravide trebuie sa fie prezenta produse care conțin proteine din fier și animale: carne, ficat, pește, lapte și produse lactate, hrișcă, legume crude (morcovi, mere, varză) și fructe.
Cu toate acestea, nu fac întotdeauna pentru un deficit de fier în timpul sarcinii este posibilă numai cu o dietă specială. La urma urmelor, din produsele alimentare pentru a digera nu mai mult de 6% din fier. Prin urmare, în plus față de nutritie, femeile insarcinate, gemeni sau tripleti eclozat, pentru prevenirea anemiei, ar trebui să fie utilizate suplimente de fier. Ele sunt foarte eficiente, sigure, ușor de utilizat, bine tolerat, si cel mai important, asigura aportul de până la 30-40% din fier conținut în formulare.
Fotocoagularea cu laser între două recipiente de fructe
În prezent, tratamentul principal este vaselor de MX placentația fetoskopicheskaya cu laser de coagulare (anastomoza) între fructele, datorită atât copilul a suferit. Intervenția se efectuează după ultrasunete determina localizarea placentei, care sunt în ea anastomozează, partiții între fructe și cordoanele ombilicale ale locațiilor de atașare.
Instrumente speciale (fetoscope) injectat în cavitatea amniotică a destinatarului sub ghidaj ecografic. navele de coagulare între fructe funcționează laserul. intervenție operativă se termină drenarea lichidului amniotic înainte de a normaliza cantitatea lor. După tratamentul cu laser SFFG jumătate dintre pacienți se nasc atât sau un copil sănătos.
Nașterea prematură: Cine este în pericol?
Riscul de travaliu prematur, cu sarcina multipla este crescut de distensia uterului, precum și creșterea presiunii asupra colului uterin și apariția incompetenței cervicale (CIN).
Pentru a prezice travaliul prematur este acum utilizat pe scară largă în determinarea cervicale fibronectinei fetale de mucus. Această glicoproteină, care este disponibil în mod normal, in tesuturi si fluide placentar amniotic. Fibronectina găsit în mod normal, în prima jumătate a sarcinii.
Prezența lui în mucusul cervical după 20 de săptămâni este considerată patologică. Un test pozitiv cu fibronectina la femeile gravide cu simptome de nastere prematura indica posibilitatea de livrare în termen de 7 zile pe an. Cele mai sensibile la estimarea nastere prematura un test pozitiv pentru fibronectina în perioada 24-28 săptămâni. fructe Fibronectina test de ¾ predictiva de nastere prematura.
Grupul de risc de nastere prematura ar trebui sa includa femeile cu sarcina multipla, in care:
Managementul sarcinii și la naștere în timpul sarcinii multiple
Pentru menținerea sarcinii în sarcină multiplă recomandată de atribuire progesteron micronizat natural (Utrogestan) sub formă de vaginale (100-600 mg) până la 36 de săptămâni de gestație.
Dacă există semne de CIN prin ecografie în timpul sarcinii este efectuat corectia chirurgicala a colului uterin în perioada cuprinsă între 13 și 24 de săptămâni de sarcină. În această cusătură circulară suprapus - cerclaj. În străinătate face în scop profilactic - imediat dupa FIV sau în avans. Dacă sarcina este de peste 24 de săptămâni, pot fi folosite pentru a descărca pesar obstetrice, care este îndepărtat înainte de livrare.
Rețineți că sarcina cu gemeni este considerat-purtate de la 39 de săptămâni de gestație. Prin urmare, momentul optim de livrare în timpul sarcinii multiple sunt 37 și 38 de săptămâni de sarcină.
Când bihorialnoy dublă naștere naturală oportunitate, în moartea intrauterină a unuia dintre cele mai bune tactici de gemeni este considerată o prelungire a sarcinii la 37-38 săptămâni. Al doilea cel mai adesea născut viu și sănătos, în cazuri rare, anomalii neurologice.
Perioada de naștere cu tipul de placentația monochorionic depinde de starea fructului. În absența complicațiilor (NWR, SFFG) prelungi până la 37-38 săptămâni de sarcină. Dacă este necesar, și riscul de deces al fătului / fetuși în curs de cezariană înainte de a începe să 32-33 săptămâni.
Femeile cu livrare sarcinii multiple este efectuată de preferință într-un spital de nivel înalt (centru perinatal), capacitatea de a oferi asistență calificată cu resuscitare neonatală.